国家卫计委：推进县级公立医院改革 应抓好七个重点

国家卫计委体改司副司长朱洪彪表示，经过多年医改探索，县级公立医院综合改革顶层设计不断完善，重点难点问题逐步突破，正在从形成框架向制度建设、从单项改革向系统推进、从公立医院改革向县域综合改革转变，医改成效凸显。虽然成果喜人，不过他也表示，医改依旧存在“深度、广度和力度不够”的问题待破解。

七大成效破题县域医改

　　作为医改的重要组成部分，县级公立医院改革历来受到政府重视。

　　早在2012年，全国311个试点县（市）就启动县级公立医综合改革试点；2015年，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（下称33号文件），在全国范围拉开县级公立医院综合改革的大幕；2016年初，安徽天长市、江苏启东市、福建尤溪县、青海互助土族自治县，被国务院医改办、国家卫计委和财政部确定为县级公立医院综合改革示范点，开展示范工作，以巩固和深化县域医改工作，树立医改样板。

　　各地围绕落实33号文件改革任务，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，按照统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，“县级公立医院综合改革取得重大进展和明显成效。”具体表现在以下七个方面。

　　一是顶层设计进一步完善。“33号文件”系统规划了县级公立医院综合改革的顶层设计，明确优化资源配置、改革管理体制、建立运行新机制、完善药品供应保障制度、改革医保支付制度、建立符合行业特点的人事薪酬制度、加强能力建设和信息化建设、加强上下联动、强化服务监管等9个方面31项改革任务。两年多来，国务院办公厅及有关部门又陆续出台了现代医院管理制度、医疗卫生服务体系规划、分级诊疗和医联体建设、药品集中采购和两票制、公立医院薪酬制度改革试点等30多项配套政策。“改革路径更加清晰，政策措施更加细化、实化、具体化，为改革提供了遵循依据。”朱洪彪表示。

　　二是医改组织领导体制持续强化。据朱洪彪介绍，目前全国有29个省由党政主要负责人担任医改领导小组组长，安徽等10个省明确由一位政府领导分管医疗、医保、医药工作，并对其充分授权，统筹推动“三医联动”改革，提高了改革的系统性、整体性和协同性。吉林等省建立了部门联席会议制度，加强对改革工作的沟通协调，共同推进改革。 三是政府办医责任得到加强，县级公立医院补偿机制进一步完善。朱洪彪提到四个方面，首先是完善了医院规划布局，使资源布局更加合理，功能定位更加明确，基本实现每个县（市）有1所综合医院和1所中医医院（民族医医院）；其次是加大财政投入力度，各地落实对县级公立医院的6项投入政策，财政补助占县级公立医院收入的比重逐年提升，2016年达到11.2%，较2012年提高27个百分点；

　　三是积极化解债务，部分省份梳理公立医院债务，结合实际在县级层面加大债务化解力度；四是动态调整医疗服务价格，进一步提高医务人员技术劳务价格，医院收入结构趋向合理。2016年，县级公立医院药占比（不含中药饮片）较2012年降低8.26个百分点，全国有92.6%的城市对医疗服务价格进行了结构性调整。

　　四是加快构建现代医院管理制度。全国绝大多数县（市）积极行动，探索以公立医院管理委员会为主要形式的政府办医体制，统筹履行政府办医职能，对公立医院资产、财务、人事、薪酬、绩效考核、政府投入等实行统一决策，将内部人事管理、绩效分配、预算执行等经营管理自主权下放给医院。

　　五是人事薪酬制度改革加快推进。首先创新编制管理，全国48.6%的县级公立医院重新核定了人员编制，23.5%的县（市）实行编制备案制。其次是加大薪酬制度改革力度，稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性。2016年全国县级公立医院人员支出占医院业务支出的比例为35.5%，较2012年提高4.9个百分点；在职职工人均工资性收入7.33万元，比2012年增长47%。

　　六是医保支付方式改革逐步深化。据朱洪彪介绍，全国58.3%的县级公立医院开展了按病种付费改革。如河南省推广宜阳县、息县按病种分组付费的经验，在县域开展以按病种付费为主的复合型支付方式改革；云南省把禄丰县、祥云县新农合DRG付费方式改革的经验，以市州为单位进行推广。

　　七是示范工作成效初显。朱洪彪谈到，县级公立医院综合改革示范工作实施一年来，4个试点县（市）初步形成了各具特色的改革经验。

利益格局待解深度、广度和力度不够

　　县级公立医院综合改革成效让人振奋，不过朱洪彪也表示，“与中央的要求和群众的期盼相比，县级公立医院综合改革还有不小的差距。”有些地方医改“不得力、不彻底”。

　　首先是一些地区对医改不重视，没有把医改摆在全面深化改革的重要位置，没有作为一项重要民生工作加以推动。部分县（市、区）没有建立问责机制，部门之间存在互相掣肘、合力不足、协同配合不到位的状况，“改革的深度、广度和力度不够。”朱洪彪表示。

　　而有的县（市、区）“对打破既有利益格局决心不够、魄力不足。”对改革的内在逻辑、节奏和顺序把握不准，一些地方仅满足于取消药品加成，药品生产流通使用领域改革没有推开，药价虚高问题依然存在，造成可用于调整医疗服务价格的空间有限。政府6项投入还不到位，影响了公立医院的公益性。

　　在医保管理上，分散的医保管理体制和粗放的医保管理方式，使大多数县（市、区）支付方式改革仍停留在部分医院、部分病种，“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制尚未健全。

　　在人事、薪酬制度上，县级公立医院人事编制制度改革尚未取得实质性突破，薪酬制度改革“两个允许”政策还没有完全落地，影响了医务人员参加改革的积极性。

七个重点持续推进医改

　　一是推进“腾笼换鸟”改革。持续完善公立医院补偿机制，深化药品生产、流通、使用领域改革，通过药品耗材集中采购、推行“两票制”、规范诊疗行为等降低药品耗材费用，为调整医疗服务价格腾出空间。理顺医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值，使价格逐步向价值靠拢，完善服务收费、政府补助等补偿新机制，提升医疗服务收入占比。

　　二是推进人事薪酬制度改革。合理核定公立医院编制总量，实行编制备案制，在编制总量内由公立医院根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才按规定采取考察的方式予以招聘。加快建立符合行业特点的薪酬制度，优化薪酬结构，合理确定薪酬水平，探索实行院长年薪制和协议工资制。学习借鉴尤溪县经验，推广“全员目标年薪制、年薪计算工分制”的做法。

　　三是推进医保支付方式改革。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型支付方式，鼓励实行按疾病诊断相关组（DRG）付费，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，发挥医保的激励约束作用，控制医疗费用不合理增长，降低患者自付医疗费用占总医疗费用比例，减轻人民群众就医负担。

　　四是推进绩效考核改革。建立以公益性为导向的绩效考核评价体系，突出功能定位、职责履行、社会满意度、费用控制、运行绩效、财务管理等指标。考核结果与医院财政补助、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

　　五是推动建立现代医院管理制度。医院实现管办分离，建立实质性、制度性运作县级公立医院管理委员会。县级公立医院要依章程建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序，规范内部治理结构和权力运行规则。充分用好经营管理自主权，依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等权利。

　　六是推进分级诊疗制度建设。因地制宜，分区域、分层次组建多种形式的医联体。做好家庭医生签约服务。厘清政府与医共体特别是与牵头医院的关系，做好县域医共体建设。

　　政府要专注于做好规划、服务、监管以及对牵头医院的考核，将医保经办结算、人员招用、绩效考核等权力下放给医共体牵头医院。牵头医院要提高管理能力，做好人才和制度储备，发挥好“牵引机”作用，构建整合型医疗服务体系。 七是推进改革与改善并举。把深化改革与改善服务有机结合，从解决实际问题入手，从群众关心的细节入手，推进家庭医生签约服务、预约挂号、知名专家团队服务、优化诊疗程序、改善服务设施、诊疗信息推送等措施，着力改善医疗服务。